长沙市卫生许可证申请书

长沙市卫生许可证申请书

申请单位（盖章）

长沙市卫生和计划生育委员会制

填写须知

1.    本申请书由申请者如实填写后交区行政审批局，核发卫生许可证后，由区

行政审批局存档。

2.申请书封面需加盖单位公章。

3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。

4.申请人名称以工商行政管理预先核准通知为准。

5.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

6.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。

7.应体检人数：按规定应当取得健康体检合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。

8.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。

需提交材料目录：

公共场所:1—13 项和 17 项;生活饮用水:1-7 项和 11、14-17 项。

1.申请书；

2.法定代表人（负责人、业主）身份证明；

3.工商行政部门出具的《企业名称预先核准通知书》或工商营业执照或组织机构代码证；

4.委托办理的应提供法定代表人（负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明；

5.卫生管理组织和卫生管理制度；

6.从业人员健康证明；

7.新、改、扩建建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书；

8.生产经营活动的场所和设备布局，卫生设施等示意图（生产经营场所平面布局图）；

9.基本卫生设施情况；

10.经营场所场地合法使用的有关证明（房屋场地租赁合同或房屋产权证明）；

11.有资质的卫生技术服务机构出具的相关检验报告（水质、室内空气、集中空调、公共用具检验报告等）；

12.消防合格证明；

13.使用的洗涤剂、消毒剂、化妆品等产品情况（名称、卫生许可证、检验合格证）；

14.供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、净水消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料和卫生安全评价资料；

15.自检能力说明；

16.水池清洗消毒记录；

17.核、换证的需提供卫生许可证副本。

备注：

1.所提供资料一律采用 A4 纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”；资料的每一页均需加盖单位公章。

2.所提供资料中的文件、证书等，均提供原件和复印件，且复印件的每一页都应注明“此件与原件一致”，并签名确认。

3.要求保密的材料应提出保密意见。